DR. SERGIO LERIN PIÑON.
CENTRO DE INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS SUPERIORES EN ANTROPOLOGIA SOCIAL (CIESAS). MEXICO D.F
INEQUIDAD EN SALUD EN EL CONTEXTO INDIGENA.
Actualmente las condiciones de salud de la población indígena de México presentan un rezago importante respecto al resto de la población, existiendo marcadas diferencias en cuanto a las causas de mortalidad general. Mientras que las cinco principales causas en el país corresponden a enfermedades no transmisibles, en la mortalidad indígena dos enfermedades infecciosas se mantienen dentro de las primeras causas de muerte: las infecciones intestinales y la influenza y neumonía. El peso relativo de la mortalidad por enfermedades transmisibles en la población indígena es de casi el doble (16%) de la nacional (9%).[1] Los diferenciales más importantes en cuanto a causas de mortalidad se encuentran en la tuberculosis pulmonar, que es el doble de la nacional, y las diarreas y la mortalidad materna, tres veces más altas que a nivel nacional. Al contrario, la mortalidad por enfermedades no transmisibles tales como diabetes mellitus, tumores malignos y enfermedades del corazón, representan la mitad de las observadas entre la población general.
La mayor mortalidad de la población indígena se registra en los primeros años de la vida; la tasa de mortalidad infantil, aunque descendió considerablemente entre 1990 y 1995, al pasar de 60.9 a 48.3 defunciones en menores de un año por cada mil nacimientos, aún en esta última fecha duplicaba la tasa nacional. Los factores de riesgo asociados a las elevadas tasas de mortalidad infantil son: mujeres con elevada fecundidad (3.8 hijos en mujeres indígenas vs. 2.8 hijos en el resto de las mujeres)[2]; inicio temprano de la vida sexual activa y periodos intergenésicos cortos; madres de baja escolaridad y malas condiciones de vivienda; difícil acceso o nulo a los servicios de salud y deficiente infraestructura sanitaria.
El peso relativo de las defunciones en niños y niñas de 1 a 5 años de edad es de 19 por ciento, en contraste con el 12 por ciento observado a nivel nacional. La mortalidad escolar (6 a 14 años), también es más alta en la población indígena, ya que la proporción de defunciones de este grupo de edad representa el 3.3 por ciento del total, en contraste con lo observado en el ámbito nacional de 1.8 por ciento, es decir 83 por ciento más elevada.[3]
En las comunidades indígenas tienen una prevalencia elevada las llamadas patologías de la pobreza, entre las que destacan el cólera, la tuberculosis, el paludismo, el dengue, la lepra, etc. Al mismo tiempo, la prevalencia de enfermedades consideradas urbanas como diabetes mellitus, cáncer e hipertensión arterial ha ido en aumento. El alcoholismo sigue siendo un grave problema social que afecta a las familias indígenas.[4]
Se estima que 88 por ciento de las viviendas no cuentan con drenaje, 35 por ciento no disponen de energía eléctrica, y 58 por ciento carecen de agua entubada. Los sistemas de agua existentes requieren de rehabilitación y por lo tanto, su funcionamiento es parcial e irregular[5]. A dichas condiciones de insalubridad se suma el hecho de que una proporción elevada de la población indígena mayor de quince años es analfabeta, a expensas principalmente de las mujeres (48.9% de mujeres contra 27.8% de los hombres).[6]
A consecuencia de la escasez de servicios permanentes de salud en las zonas indígenas, la baja frecuencia de notificación y la baja asistencia a los servicios de salud, existe un marcado subregistro en la información. Además, los sistemas institucionales de información, no distinguen si el usuario del servicio es indígena o no. Por ello, no es posible identificar específicamente los daños a la salud que ocurren en esta población.
Las estadísticas revelan sólo las causas de enfermedad diagnosticada, pero no capturan el sentir indígena sobre las causas que afectan el equilibrio de salud-enfermedad, ni tampoco los eventos atendidos al margen de los sistemas institucionales de salud. Es necesario avanzar en la construcción de una auténtica epidemiología socio-cultural (a través de estudios locales) que incluya tanto a las enfermedades recogidas por el sistema de salud como a las llamadas “tradicionales”.
Entre las cinco principales causas de demanda de atención de la medicina tradicional reportadas por el IMSS–Solidaridad se encuentran el mal de ojo, el empacho, el susto o espanto, la caída de mollera y la disentería; nosologías tradicionales que pueden relacionarse a enfermedades infecciosas del aparato digestivo y respiratorio.[7]
La importancia de la medicina tradicional se ejemplifica en el hecho de que en las zonas rurales más alejadas y con un alto porcentaje de población indígena, el 100 por ciento de los nacimientos son atendidos por parteras. Por otra parte, una encuesta realizada en las zonas cubiertas por el IMSS–Solidaridad puso de manifiesto que las plantas medicinales se utilizan en el 38 por ciento de los casos por trastornos digestivos; en el 13.6 por ciento de padecimientos de tipo respiratorio; en el 13.5 por ciento para curar lesiones de la piel, infecciones cutáneas, traumatismos, dolor muscular y reumático y picaduras de animal; en 13 por ciento para el tratamiento de la fiebre, escalosfrío, dolor de cabeza y articulaciones en general, y en un 5.5 por ciento para tratamiento de síntomas relacionados con el aparato sexual femenino.[8]
El principal problema de nutrición de los niños y niñas menores de cinco años es la desnutrición crónica, manifestada por retardo en el crecimiento (baja talla) en casi la mitad (44%) de la población, contra el 17.7 por ciento a nivel nacional. Otros importantes problemas de nutrición son la deficiencia de micronutrimentos y la anemia, esta última, afecta a un 36% de los niños y niñas indígenas (27% en los no indígenas). Otras deficiencias importantes son la de hierro, zinc, vitamina C y vitamina A, que afectan a entre 12 y 50 por ciento de los niños y niñas. La anemia provoca una menor capacidad para la actividad física y varias de las funciones mentales se ven afectadas, principalmente la exploración y la atención, lo que trae como consecuencia una menor capacidad de aprendizaje. Asimismo, la respuesta que el organismo tiene ante las infecciones se ve disminuida, ocasionando que las enfermedades sean de mayor severidad y por ello exista un mayor riesgo de muerte.[9]
Las deficiencias de micronutrimentos también son muy importantes en las mujeres embarazadas y en periodo de lactancia, donde cuatro de cada diez presentan anemia, casi el doble que la población general.[10] Esta situación condiciona que las mujeres indígenas tengan una mayor probabilidad de presentar complicaciones durante el embarazo, tener hijos e hijas con bajo peso al nacer o prematuros. El riesgo de morir de una mujer indígena durante el embarazo, parto o puerperio es casi tres veces mayor que el de una mujer no indígena. [11]
Las mujeres indígenas pertenecen a los sectores del país en donde se concentra uno de los más grandes rezagos en materia de salud, hecho que tiene su origen en la triple marginación que enfrentan por su condición de género, clase y etnicidad.
LA PROPUESTA INTERCULTURAL ANTE LA INEQUIDAD.
Para mejorar las condiciones de salud de la población indígena se requiere, entre otras cosas, ofrecer servicios de salud acordes a las necesidades de la población. El Programa Nacional de Salud 2001-2006[12] se plantea desarrollar acciones que propicien el respeto a la dignidad de las personas, incorporando los valores de los pueblos indios, sus interpretaciones y valoraciones del fenómeno de la salud y de la enfermedad.
Por lo tanto, las estrategias deben ser modificadas, ampliando su enfoque de manera que tomen en cuenta los diferentes aspectos biológicos, psicológicos, sociales, económicos, culturales y de género de los pueblos indígenas, así como sus modalidades de organización social, factores importantes todos ellos en el mantenimiento o pérdida de la salud.
Las barreras lingüísticas y de comunicación intercultural juegan un papel importante en la relación de los indígenas con las instituciones públicas de salud. De parte de los usuarios se manifiesta una resistencia al uso de los servicios. Pervive una desconfianza hacia la medicina occidental, fruto de experiencias negativas provenientes de la actitud discriminatoria que la sociedad ha ejercido sobre estos pueblos. Sus nociones del proceso salud-enfermedad chocan y se complementan con los conceptos científicos que constituyen la alopatía moderna, lo que genera permanentemente relaciones de complementación y conflicto.[13]
El lenguaje utilizado por los médicos dificulta la comunicación e imposibilita la empatía y confianza con el paciente. La escasa información que se da a la persona indígena sobre el propósito y la necesidad de algunas intervenciones, tales como la vacunación, las inyecciones, la extracción de sangre, los exámenes de gabinete, etc., terminan por distanciar definitivamente a los actores del proceso terapéutico. En el caso de la atención gineco-obstétrica existen barreras específicas como el pudor y el hábito de ser atendidas solamente por mujeres. Médico y paciente no sólo hablan idiomas distintos sino que operan visiones del mundo a menudo contrapuestas, y no siempre encuentran los puntos de contacto intercultural. Frecuentemente existe descalificación del personal de salud respecto de las prácticas tradicionales y populares de atención a la salud y a la enfermedad. La población indígena lleva además el estigma de la marginación y la pobreza, resultado de una histórica y persistente enajenación social.
Evitar este desencuentro entre culturas, particularmente en los servicios de salud que se proporcionan a la población indígena, especialmente en el primer nivel de atención, depende en gran parte de la formación y competencia del personal que atiende a la población indígena. Por este motivo planteamos la incorporación del enfoque intercultural de la salud como una estrategia adecuada en los programas de capacitación del personal de salud, con el fin de modificar la percepción, los valores y sobre todo las prácticas del equipo de salud en situación multicultural.
La formación de recursos humanos en salud con orientación intercultural supone reconocer principios básicos, como el respeto en el trato de los usuarios, el reconocimiento de las tradiciones culturales, el combate a la exclusión en la atención y la equidad en salud hacia los distintos grupos étnicos.
CAPACITACION AL PERSONAL DE SALUD EN ENFOQUE INTERCULTURAL: UNA PROPUESTA EN MEXICO.
Impulsar la capacitación en salud intercultural para el personal directivo de los Servicios Estatales de Salud, significa reconocer su importancia para la prestación de servicios de salud a la población indígena.
Proponemos tres acercamientos posibles al ámbito operativo de la salud intercultural:
a) la salud intercultural como acción-movilización,
entendida como el proceso de acercamiento donde el equipo de salud convoca a las comunidades, y moviliza recursos en la perspectiva de dar satisfacción a determinadas necesidades de salud. La comunidad no es promotora de esta iniciativa, sino responde activamente a un llamado externo.
b) la salud intercultural como gestión,
entendida como el proceso en que representantes de la comunidad participan en la ejecución de acciones en salud, orientación dentro del hospital, conexión con la familia, respondiendo a necesidades sentidas de la comunidad. Así, surge un voluntariado de facilitadores interculturales en espacios cedidos por el centro hospitalario.
c) la salud intercultural como cambio,
entendida como el proceso en donde la comunidad y el equipo de salud se unen en la búsqueda de una respuesta común. Requiere de una respuesta activa y responsable en la definición de problemas y prioridades, control de recursos, compromisos en las acciones y evaluación de las mismas.[14]
Es importante incluir el enfoque intercultural en todos los cursos y programas de capacitación dirigidos al personal de salud que atiende población indígena, para de esta forma, mejorar la calidad de la atención que se brinda a estas poblaciones y disminuir el choque cultural que se presenta en la consulta médica.
Objetivos generales de la capacitación:
· Lograr que los funcionarios y en general el personal de salud reconozcan, identifiquen, comprendan y respeten los saberes y prácticas populares que los grupos indígenas poseen del proceso salud-enfermedad-atención.
· Desarrollar recursos humanos que impulsen el enfoque intercultural en los servicios estatales de salud.
· Incorporar el enfoque intercultural en salud en los programas regulares de capacitación del personal de salud que labora en zonas indígenas y de esta forma se impacte positivamente en los perfiles de salud de la población indígena.
· Mejorar la relación médico-paciente en el contexto indígena e impulsar la adecuación de la gestión de los servicios de salud para mejorar la calidad de la atención que se brinda a esta población.
Objetivos específicos de la capacitación:
· Sensibilizar al personal de salud directivo de nivel estatal y jurisdiccional, sobre las representaciones y prácticas locales que tiene la población indígena del proceso salud – enfermedad.
· Capacitar al personal de salud propuesto por los estados para que sean agentes capacitadores en salud intercultural y de esta forma sean un recurso estatal para la reproducción de la capacitación intercultural en salud en todos los niveles de atención.
Elaboración de manuales y material didáctico:
En la aplicación de los cursos de capacitación se utilizarán las siguientes herramientas de enseñanza-aprendizaje:
a) Guías Didácticas: Carpeta maestra y antologías por regiones.
b) Dinámicas de enseñanza-aprendizaje: Análisis de casos testimoniales, mesas redondas, lluvia de ideas, lecturas comentadas, viñetas clínicas, audiovisuales, transparencias, acetatos videos y sociodramas.
c) Actividades de enseñanza-aprendizaje: Recorridos botánicos, técnicas para la identificación de curadores, procedimientos de identificación de prácticas curativas populares y ejercicios sobre epidemiología sociocultural.
d) Materiales de apoyo: Manual de capacitación, manual para capacitadores, cuadro básico de plantas medicinales y glosario sobre salud intercultural.
e) Se diseñará e instrumentará una página WEB que sirva como plataforma de apoyo a la capacitación intercultural del personal de salud capacitado. Dicha página incluirá los contenidos temáticos empleados en la capacitación elaborados ad hoc, y por regiones, lo que permitirá su consulta por el personal de salud. La página será actualizada de forma permanente con información producida en México y en Centro y Sudamérica.
Previamente a los cursos de sensibilización y capacitación se evaluará cualitativamente los conocimientos, actitudes y valores que el personal de salud posee en relación al trabajo en salud en zonas indígenas así como las expectativas respecto del curso que recibirán. A posteriori, se realizará una evaluación cualitativa para constatar el grado de dominio logrado en los conocimientos sobre interculturalidad en salud así como respecto al grado en que las expectativas fueron cumplidas por el curso. Estas evaluaciones serán valiosas para la etapa de seguimiento y asesoría en el trabajo cotidiano del personal sanitario.
Finalizada la capacitación se proporcionará seguimiento y asesoría al personal capacitado mediante visitas a los estados.
La capacitación comprenderá dos etapas:
Primera etapa:
Sensibilización a Directivos de Salud
En esta fase se desarrollarán cinco cursos regionales a lo largo de todo el país de tres días de duración cada uno. Dichos cursos irán dirigidos a directivos de salud de nivel estatal y jurisdiccional. Cada uno de los cursos tendrá una duración de 24 horas. Los objetivos de este curso estarán dirigidos a lograr que este personal:
a) Reconozca las diferencias y desigualdades en las condiciones de vida y de salud de los pueblos indígenas.
b) Obtenga las herramientas adecuadas para identificar la coexistencia conflictiva, crítica y sintética entre el sistema médico occidental y los sistemas médicos tradicionales.
c) Identifique a la interculturalidad en salud como una de las estrategias adecuadas para mejorar la atención de los pueblos indígenas.
d) Reconozca y valore la importancia de la dimensión étnica en los daños a la salud.
e) Se convenza que la formación de equipos de salud intercultural redundará en un beneficio en el ámbito de la planificación y la gestión en salud.
Segunda etapa:
Capacitación a Capacitadores de Salud Intercultural
En esta fase se desarrollarán dos cursos de una semana de duración en la Ciudad de México. Cada uno de los cursos será de 40 horas cada uno. El personal que reciba esta capacitación será propuesta por los directivos estatales de salud en función de su sensibilidad hacia el tema y de sus conocimientos y trabajo previo con pueblos indígenas. A los directivos estatales se les sugerirá un perfil que deberá tener el personal que reciba esta capacitación.
En síntesis, aspiramos a que el personal capacitado en salud intercultural:
· Domine las herramientas que le permitan distinguir las condiciones desfavorables y desiguales de las condiciones de salud de la población indígena.
· Se apropie de estrategias interculturales que puedan replicar en el proceso de capacitación.
· Identifique el enfoque intercultural como una mejora en el nivel de competencia de los profesionales de salud que operan en zonas indígenas.
· Reconozca que los recursos humanos formados en el enfoque intercultural se constituirán en agentes claves del cambio en la mejora de los servicios sanitarios en contextos indígenas y
· Sea capaz de transferir los aspectos positivos de la implementación de un enfoque intercultural en salud como un eje de contribución entre las acciones de salud y la participación social de los grupos indígenas.
[1] INEGI-SSA. Cinta de Mortalidad Promedio 1998-1999.
[2] Consejo Nacional de Población (CONAPO). La situación demográfica de México. México, CONAPO, 1998.
[3] INEGI-SSA. Op cit.
[4] Avalos Tejeda, A. Los pueblos indígenas de México. México, Dirección General de Servicios de Bibliotecas; División de Política Social, Marzo 2001.
[5] Propuesta Programática de la Oficina para el Desarrollo de los Pueblos Indígenas, 2000.
[6] Instituto Nacional Indigenista (INI). Información básica sobre los pueblos indígenas de México. México, INI, 1999. Página electrónica de la SEDESOL: www.sedesol.gob.mx
[7] Zolla, C. et al. Medicina tradicional y enfermedad. México, CIESS, 1998.
[8] Sepúlveda, J. (editor). La salud de los pueblos indígenas en México. Secretaría de Salud-Instituto Nacional Indigenista, 1993.
[9] Instituto Nacional de Salud Pública (INSP). Encuesta Nacional de Nutrición. México, INSP, 1999.
[10] Instituto Nacional de Salud Pública (INSP). Op. cit.
[11] Secretaria de Salud (SSA). Programa de Acción. Salud Reproductiva. México, SSA, 2001.
[12] Secretaria de Salud (SSA). Programa Nacional de Salud 2001-2006. México, SSA, 2001.
[13] Menéndez, L. E. Antropología Médica. Orientaciones, desigualdades y transacciones. México, CIESAS, Cuadernos de la Casa Chata No. 179, 1990.
[14] Sáez, M. Programa salud y pueblos indígenas. Chile, Ministerio de Salud, 1999.
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