viernes, 29 de diciembre de 2006

Sugerencias para la Complementación de Sistemas Médicos

SUGERENCIAS Y CONCLUSIONES ACERCA DE LA COMPLEMENTACIÓN DE LOS SISTEMAS
Dr. Gerardo Fernández Juárez en su libro “MÉDICOS Y YATIRIS” Salud e Interculturalidad en el Altiplano Aymara” (Páginas 202 a 211).

"MEDICO Y YATIRI EN PAREJA, COMO “CHACHAWARMI”

7.3 SugerenciasResulta complicado realizar sugerencias, sobre todo cuando el tema es tan complejo como el tratamiento pluricultural de la enfermedad. En cualquier caso me atrevo a aventurar un pequeño muestrario de recomendaciones, espero útiles, para los equipos de salud que trabajan en comunidades indígenas. Lógicamente el trasfondo de estas pequeñas recomendaciones tan sólo tienen como fin la probable inversión en vidas humanas; de otra forma no me atrevería efectuar recomendaciones de ningún tipo, en un contexto laboral y de servicio tan peculiar como el que se produce no sólo en el altiplano aymara, sino en situaciones de contacto intercultural tan habituales en Bolivia. Espero que, desde esa óptica, sin ningún tipo de pretensión conjetural, se entiendan estas simples sugerencias.

1.- Conocimiento de la lengua local. En tanto en cuanto comprendamos y nos hagamos entender en la lengua local iremos obteniendo mayores ventajas en el tratamiento asistencial a la vez que vamos creando redes de empatía e integración en el área. El esfuerzo, a pesar de las dificultades, resulta gratificante y, reconocido por los pacientes. Impulsa las relaciones de afinidad indispensables para crear relaciones de confianza mutuas entre el equipo médico, curanderos locales y pacientes. Por otra parte constituye un aspecto básico de cualquier planteamiento intercultural en salud, a semejanza de lo ocurrido en cl área educativa (intercultural bilingüe).Conocimiento de antropología social en general y antropología médica en particular. Su inclusión en los curricula universitarios de la carrera de medicina aliviaría el "choque cultural" que los egresados en medicina sufren ante realidades culturales tan diversas de las que proceden. Permite al equipo de salud reconocer unos principios no universales, y, por tanto, cargados de cierto relativismo, en la conceptualización y tratamiento terapéutico de la enfermedad. Puede servir para reducir las actitudes paternalistas y prepotentes habituales en el uso asimétrico del poder sanitario. Obliga tanto al médico como al sanitario a conocer el dominio cultural en el que va a efectuar su labor; por tanto, no se sorprenderá de las interpretaciones correspondientes sobre salud y enfermedad, pudiendo establecer una relación más equilibrada con sus pacientes. El respeto imprescindible a las formas nativas de enfermedad y curación, así como su conocimiento le permitirá en no pocas ocasiones establecer fórmulas de complementación estratégica entre las técnicas tradicionales y las formas de curación clínicas que beneficiarán a los pacientes. E1 conocimiento dcl medio y las peculiaridades culturales de su jurisdicción evitará la torpeza de juicios de valor injustificados sobre aspectos como la higiene, el pudor y las "bromas", cuyo resultado sólo puede incidir en la merma de confianza por parte de los enfermos. Por otro lado ayudarían a una mejor planificación de los servicios de salud, sus programas y objetivos.

2.- Compartir con los curanderos nativos y con los pacientes. No establecer pugna ni competitividad o mercado con ellos. Potenciar los encuentros de aproximación y diálogo con los médicos nativos y con los pacientes. El intercambio con los médicos locales debe ser lo más horizontal y simétrico posible, en un contexto donde prive el respeto mutuo y la consideración de estar ante personas con prestigio y reconocimiento social. El contacto con los pacientes y con sus familiares debe ser lo más escrupuloso posible, con fluidez básica en la lengua local, y no ahorrando tiempo en todo lujo de explicaciones. Indicar con la profusión que resulte razonable el uso de los fármacos y recursos clínicos que sean oportunos. Explicar el sentido de los análisis, el porqué de su empleo y razonar con suficiente densidad, previo diagnóstico, el tipo de dolencia o enfermedad que el paciente padezca. Es preciso hablar con el detalle que el paciente demande dentro de las posibilidades que el equipo médico posea en cada situación. Atender con prisas y sin una eficaz asimilación de conceptos produce una tremenda angustia e inquietud en el paciente. Es preciso respetar el pudor, especialmente entre las mujeres, que puedan mostrar los pacientes ante los requerimientos analíticos; en ningún caso violentarlo con prepotencia. Nunca hacer al paciente responsable de su precaria situación de salud. Poseer suficientes conocimientos de la cultura local como para comprender las características de la vida cotidiana lugareña y no extrañarse de los hábitos higiénicos, modales, culinarios o laborales que presenten los pacientes y que pueden incidir en hacer más o menos incompatible cualquier sugerencia de control periódico en la posta. ¡Ojo con la farragosa jerga médica!~ Por otro lado es preciso eliminar cualquier resquicio de prepotencia impositiva en los planteamientos de los programas a desarrollar. Esta recomendación parece trivial, pero así como decimos "se le salió el indio" cuando la gente bebe y se comporta de forma irracional o violenta, probablemente debieran decirnos "ya se le salió el blanco" en cuanto nos vemos con una pequeña parcela de poder, como representantes de la autoridad estatal y en el ejercicio de la palabra en plena asamblea comunal, donde frecuentemente se reclaman "sí o sí" acciones de parte de la comunidad con escaso margen de maniobra para 1os "beneficiarios”.Estabilidad del personal sanitario, por un período no inferior a tres años.Hay que evitar la excesiva movilidad tan común. Los pacientes demandan calidad en los equipos médicos y continuidad. No resulta sencillo habituarse a caras nuevas y caracteres distintos cada año. En este sentido flaco favor hace el "año de provincias" para conseguir el título "en provisión nacional". Plantear la atención sanitaria en términos semejantes a un "exilio forzoso", no parece la fórmula más adecuada para cumplir satisfactoriamente un servicio como el sanitario. En el modelo de reforma educativa ya existe un antecedente en este sentido con contrato de permanencia de al menos tres años (Xavier Albó, comunicación comunal, donde frecuentemente se reclaman "sí o sí" acciones de parte de la comunidad con escaso margen de maniobra para los beneficiarios.
3.- Estabilidad del personal sanitario, por un período no inferior a tres años. Hay que evitar la excesiva movilidad tan común. Los pacientes demandan calidad en los equipos médicos y continuidad. No resulta sencillo habituarse a caras nuevas y caracteres distintos cada año. En este sentido flaco favor hace el "año de provincias" para conseguir el título “en provisión nacional". Plantear la atención sanitaria en términos semejantes a un "exilio forzoso", no parece la fórmula más adecuada para cumplir satisfactoriamente un servicio como el sanitario. En el modelo de reforma educativa ya existe un antecedente en este sentido con contrato de permanencia de al menos tres años (Xavier Albó, comunicación personal).Para asegurar la estabilidad, resulta indispensable desarrollar los necesarios estímulos económicos y de servicios básicos. No podemos tampoco exigir de los equipos médicos una vocación de servicio y sacrificio, no reconocido, de por vida. Como ya hemos indicado, el interés y el aliciente médico en el dominio rural aymara, para un profesional de la medicina que posea cl lógico deseo de especializarse y continuar formándose, resulta mas bien escaso. Poner vacunas, dar puntos de sutura y recomponer brazos termina por saturar y aburrir al médico más servicial y entregado. Por otra parte tendrá que ser el Estado, una vez más, quien dignifique la figura del médico rural y potencie sus actividades con los medios económicos adecuados para un feliz desempeño de sus competencias.

4.- Apoyo constante en auxiliares nativos del lugar. Su trabajo va a resultar esencial para la paulatina integración de la posta en el seno comunitario. Suelen constituir el punto de enganche entre la medicina tradicional y la asistencia clínica de los pacientes, fortaleciendo con el tiempo cl clima de confianza y afinidad pertinente entre ambos círculo.

5.- Información periódica en la asamblea comunitaria sobre programaciones, planes estratégicos y campañas de vacunación o de prevención. Plantear claramente los objetivos, los medios empleados en cada caso. Tomar las decisiones de forma consensuada con el parecer unánime de la colectividad. Las sugerencias tienen que ser coparticipativas; poco sentido tiene el que la aplicación de los supuestos programas interculturales en salud estén pensados desde el gabinete ministerial y aplicados por sus representantes si, en definitiva, no se contempla previamente el parecer de la comunidad y a través de sus autoridades representativas se formulan sus sugerencias y peticiones en los ampliados cantonales, provinciales y departamentales, para poder diagnosticar un Plan Estratégico Nacional de Medicina y Salud Intercultural, recabando toda la información posible sobre quejas, conflictos con los equipos formales de salud, carencias sanitarias, prioridades y sugerencias, etc., por parte de las comunidades implicadas.Es decir, en primer lugar habría que saber qué es lo que las comunidades demandan en salud del Estado, cuales son sus criterios puntuales en asistencia sanitaria, sus principales exigencias y necesidades. De otra forma estaríamos volviendo a "pinchar" el poto ajeno sin pedir permiso ni consultar en primer lugar al propio interesado. De esta forma se evitaría la habitual marginación de los afectados en los programas ministeriales, su apatía, el desinterés y la "sospecha" en los ambiciosos proyectos que emanan del Estado. La política sanitaria intercultural y sus caracteres de aplicación deben estar ligados a los deseos formulados previamente por los representantes de las naciones originarias de Bolivia, como paso previo al diseño de cualquier Plan Estratégico.

6.- Adopción de un enfoque intercultural bilingüe. La experiencia de los maestros rurales en educación intercultural bilingüe y otros posibles mediadores culturales disponibles en cada contexto local, podría ser igualmente considerada en los planteamientos de los programas sobre medicina e interculturalidad. La presencia de los maestros en las comunidades rurales y su relevancia en las asambleas comunitarias, pueden resultar oportunas para recabar los pareceres de la asamblea e introducir cauces de diálogo y negociación en el dominio intercultural de la salud. Igualmente su actividad laboral permitiría incluir las propuestas relativas a las campañas de salud preventiva, previo consenso con los padres de familia y autoridades comunitarias, en las actividades escolares correspondientes.

7.- Comprensión de la dimensión social de toda enfermedad. Es preciso tener presente, en cualquier caso, los enfoques sociales que la enfermedad puede adoptar y los criterios de decisión consensuados, no sólo con el paciente, sino con la familia, e incluso el propio entorno social comunitario. La decisión sobre la salud de los comunarios adquiere un sentido social que es preciso respetar. Las decisiones sobre la vida y la muerte son de entidad social, no dependen exclusivamente del afectado, ni mucho menos del equipo de salud, a pesar de las lamentaciones de los equipos convencionales, quienes desearían poder actuar con suma urgencia trasladando a los pacientes de gravedad para su inmediata intervención en los hospitales de la capital. Las decisiones de esta envergadura suelen ser sopesadas con calma y cautela por el paciente, su entorno familiar, por los soportes médicos locales y, en su caso, por la propia autoridad comunitaria. Merece la pena considerar las pautas de "calidad" de vida que son esgrimidas en el seno comunitario, frente a las soluciones, en extremo organicistas y tecnológicas de los equipos sanitarios.

8.- Creación de la figura institucionalizada del médico rural. Sustitución del “servicio militar" encubierto en el actual "año de provincias", por un cuerpo específico de médicos rurales especializados en la atención sanitaria intercultural. No podemos pensar o exigir que toda la academia médica boliviana sepa lenguas indígenas y adopte nociones de antropología e interculturalidad en el servicio de salud; tal vez no resultaría extraño que un cuerpo médico rural especializado en programas dc medicina intercultural, dignificado en su labor por e) Estado, con la información pertinente y el reconocimiento social preciso, fuera la punta dc lanza de un nuevo acuerdo en atención sanitaria entre los representantes de las naciones originarias de Bolivia. El resto del cuerpo médico no tendría que pasar de mala gana, forzado, el exilio del año de provincias, ni los comuneros soportar en propias carnes sus "aprendizajes", prepotencias y malos modos.Sería importante poder acoger en las facultades de medicina a mayor número de representantes indígenas en la carrera, así como considerar un área académica específica de Medicina Intercultural, con el reconocimiento y la excelencia correspondiente. A los ministerios de salud y educación les corresponde un esfuerzo considerable, reconociendo el área de Medicina Intercultural y convocando becas para estudiantes que deseen ejercer dicha especialidad en el área rural; en este sentido, becar a los mejores estudiantes, bachilleres de las áreas rurales, que deseosos de iniciar la carrera de medicina, no pueden hacerlo por falta de recursos, resultaría muy pertinente. Hay que considerar que muy probablemente la presencia de mayores efectivos locales en las postas sanitarias rurales facilitaría, como en el caso de la educación intercultural bilingüe en relación con los maestros, cualquier política intercultural en el dominio de la salud. Indudablemente la aplicación de este epígrafe precisa de las decisiones políticas, económicas y sociales correspondientes. El peligro de toda especialización médico rural consiste en el desprestigio que pudiera presentar dicha categoría frente al resto de la academia médica; es decir, trasladar al ámbito de la salud el problema ya constatado en el dominio educativo con profesores de primera (urbanos) y profesores de segunda (rurales). Si no queremos configurar igualmente médicos de prestigio (urbanos) y otros desprestigiados (rurales), es preciso por un lado dignificar y prestigiar con los correspondientes méritos al médico rural (sueldo y bonos de campo); pero, por otro lado, efectuar el esfuerzo político, económico y académico pertinentes como para impulsar la especialidad de medicina intercultural en las facultades de medicina del país. Identificar interculturalidad en salud con el dominio rural, constituye un error garrafal como hemos visto al contrastar el testimonio de Pedro en la ciudad de La Paz (capítulo 3). La presencia de emigrantes en las ciudades bolivianas, procedentes de espacios culturales dispares, obliga a considerar y aplicar los planteamientos interculturales en medicina en los propios ambulatorios, centros de salud y hospitales urbanos.

9.- Difusión de estos preceptos a todos los ámbitos de la acción estatal. La wiphala política, social y cultural, representativa de la pluralidad boliviana, ha de reconocer igualmente la diversidad aplicada al dominio de la salud, proporcionando los espacios de encuentro y debate oportunos entre pacientes, familiares, curanderos, auxiliares y médicos, con el refrendo pluricultural y multilingüe del Estado. Todo ello debería quedar suficientemente consignado en las correspondientes campañas informativas.Probablemente este tipo de acotaciones justifican su razón de ser de una forma mucho más transparente y menos conjetural, simplemente con que el lector recapacite sobre el tipo de atención médica que le gustaría recibir como persona en situación de crisis sanitaria y no como "indio de mierda". Hagamos el esfuerzo y apreciemos las dificultades y problemas que implicaría el aceptar la presencia de "extranjeros" o personas alejadas de nuestro círculo habitual, que desconocen nuestro idioma, que no saben comportarse según nuestras normas, que nos piden a los hijos para clavarles agujas y que son incapaces de apreciar el verdadero sentido de nuestras enfermedades. Estoy convencido que yo sería uno de los primeros en salir corriendo de su influencia, o... tal vez en lanzarles la primera piedra en caso que se aproximaran demasiado.Las formas diferenciadas que adquiere la medicina aymara refleja su propia deontología en el marco estricto de la cultura. Una medicina de acuerdo con normas éticas y morales que sanciona la relación de reciprocidad con el entorno altiplánico, con los seres que nos protegen, con la familia, con la costumbre y las demandas sociales; una medicina preocupada por la subsistencia y desgarradoramente realista en relación con los límites que no debe traspasar en la lucha por la vida; partidaria de vivir y morir en casa, rodeado de los seres queridos. Una medicina a escala humana, preocupada por el paciente, no por el afiliado a 1tt seguridad social, por su "plata" o por el órgano fisiológicamente indispuesto. La recomendación de Petrona, auxiliar clínica aymara: "¡que vaya pues chachawarmi!"- simplifica en grado extremo los conflictos, tensiones y rivalidades que el ejercicio del poder sobre la curación y la salud suponen en el altiplano aymara.

Si las medidas estructurales no llegan para potenciar una política intercultural en salud, seguiremos dependiendo de la vocación, sensibilidad y criterio (positivo en unos casos, negativo en otros) de cada actor vinculado con la salud rural. A inspiración del mal plomero, no se podrá hacer otra cosa sino "parchear" una situación endémica e injusta, sin lograr cambiar a tiempo la cañería.

Dr. Gerardo Fernández Juárez.
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Comentario de Jaime Zalles A. al Libro del Dr. Gerardo Fernández Juárez

La filosofía de un trabajo intercultural en Salud (SEAPAS-La Paz - Cullucachi en 1985.): "La Casa de salud de los Pueblos del Qollasuyo en que utilizamos las dos clases de medicinas" .

En búsqueda de soluciones.
Hay que resaltar la siguiente afirmación del autor Gerardo Fernández (capítulo 1):“Es en el ámbito cultural donde hay que buscar algunas respuestas; que hagan comprensibles la "desconfianza" -a veces el único mecanismo de defensa del oprimido-y el aparente fracaso o minusvalía de entidades de salud que trabajan en el Altiplano aymara de Bolivia... Mi preocupación alude a los conflictos de naturaleza cultural que se establecen entre la sociedad aymara y la sociedad blanca y criolla en términos sanitarios.En mi humilde opinión la mejor Solución que se nos pueda ofrecer debería incluir decisiones como las siguientes:· Incorporar como un tema a lo largo de todas las carreras de Ciencias de la Salud, todo lo que tenga que ver con las peculiaridades de cada región, de cada grupo humano y sus diferencias culturales en relación a la salud. · Un diálogo muy profundo con la gente que de hecho hace salud en las comunidades, promoviendo su participación y una labor conjunta con el personal de salud. · Un cambio de actitudes, tendiendo siempre a un mayor respeto y acercamiento. · Tener en cuenta las sugerencias de OPS/OMS en cuanto a seguir ejemplos de resultados obtenidos por las Estrategias de Atención Primaria de Salud en países similares al nuestro. · No olvidarnos de lo que ya se ha logrado en Bolivia en muchos experimentos valiosos de Articulación, Convergencia y Complementariedad de ambos modos de hacer salud.

LA ANTROPOLOGÍA MÉDICA, ESA GRAN AUSENTE
Cuando la concepción misma de la vida, la filosofía, la cultura, la religión, la ética y la misma organización política son diametralmente opuestas, nos encontramos como cerrados en un gran círculo o esfera sin ventanas. Cuando en medicina la concepción de salud, enfermedad, vida y muerte es diferente; cuando la etiología y hasta las terapias son totalmente diversas, no se puede pensar en un trabajo en salud "integrado". Ojalá nuestra situación no sea como la de las esferas que sólo se tocan en un punto o como las paralelas que nunca se encuentran y si llegan a tocarse sólo sería para chocar y dañarse.Es labor dc la Antropología Médica, como especializada en las culturas, ejercer de mediadora, formadora e informante, creo yo, y no de simple espectadora en estos conflictos, ofreciendo soluciones similares a las que se toman en la problemática de "género":· Acepar las diferencias primero y luego establecer un diálogo entre iguales, donde cada parte tiene los mismos derechos; prescindiendo de lo que nos divide, respetando las diversidades reales y, en este caso, buscando el objetivo común de una mejor salud para Bolivia. ¿Se ha preguntado usted qué actitudes tomaría si de pronto se encuentra amarrado en una sala de operaciones china donde el cirujano se dispone a abrirle la cabeza y usted sólo ve miles de agujas e instrumentos como de carpintería: serruchos, mazos, cinceles; pero nada de anestesia, de asepsia, ni instrumentos electrónicos'? ¿Se da cuenta de lo terrible que es no poder entender ni la lengua ni las razones del diagnóstico médico, que le indican al cirujano que lo más importante para usted es abrirle la cabeza porque el Yin y el Yang no están circulando correctamente por sus meridianos? Usted, mi amigo, en esas circunstancias se llenaría de miedo, de desconfianza y de tozudez para no aceptar tan fácilmente las soluciones del otro. ¡Pues eso les pasa a los aymaras todos los santos días en nuestros hospitales y centros de salud!

¿CÓMO?
Las soluciones parecen vislumbrarse en las actitudes y en saber cómo hacerlo en la práctica. Primero, más en concreto, me atrevería a recomendar el aprovechamiento de las abundantes experiencias que se han tenido de la articulación, complementación y convergencia de los dos modos fundamentales de hacer salud en Bolivia: la Medicina Universitaria y la Medicina de cada grupo, cultura, etnia o nacionalidad dentro del País. ¿Por qué no multiplicar las ricas experiencias de algunos sitios de Bolivia, como las de Redención Pampa y Zudáñez en Chuquisaca; Ancoraimes, Puerto Pérez y Cohoni-Chanca (Illimani) en La Paz; Tiraque, Punata y Raqaypampa en Cochabamba; Vallegrande en Santa Cruz... También pudiéramos imitar experiencias muy valiosas de México, Guatemala, Brasil, Paraguay o Perú, de la India, de la China y de varios países de Africa. La OPS/OMS tiene abundante información en estos aspectos. Hay que buscar los puntos de articulación que se puedan dar para entrar en comunicación y coordinación. Marco Polo pudo relacionarse con el Oriente de su tiempo en el comercio de telas y especias. Los jesuitas lo hicieron mediante los inventos con la China (imprenta, reloj, pólvora, etc.) y con los guaraníes y chiquitanos mediante la música. Creo que las plantas medicinales y el objetivo común de conseguir una mejor salud para Bolivia, son dos engranajes que pueden ser aceptados por las dos maneras de hacer salud en cada región de Bolivia. A no dudarlo, si se encuentran puntos de interés común se puede lograr la movilización y la participación real y efectiva de la comunidad. Otro elemento que hay que rescatar y poner en relieve es el mutuo respeto. ¡Nadie trabaja a gusto en algo cuando no se siente respetado! Para mí fue muy importante la historia y experiencia del Proyecto IMSS-COPLAMAR, del Dr. Xavier Lozoya hacia los años 80. El Instituto Mexicano de Seguridad Social le ofrece a dicho investigador de plantas medicinales 3000 postas sanitarias y centros médicos vacíos en el área rural y acepta el desafío sólo en un Estado: Chiapas. Allí encuentra que en torno a los 350 puestos médicos había 450 expertos en curaciones. Dialoga con ellos: - "¿Qué quieren ustedes del médico'?" Le responden lo mismo que algunos de los entrevistados por Gerardo Fernández: "Queremos trabajar con él".Se dan cuenta de que la "interconsulta" permanente no es posible porque hace perder demasiado tiempo. Pero tienen la genial idea de trabajar en consultorios distintos, con una persona bilingüe y bicultural que ayuda a que cada cual vaya al consultorio que le corresponda. Así la madre que busca la curación de la caída del tonali o de la "sombra" para su niño, es enviada al experto tradicional y el que trae radiografías de pulmón por una tuberculosis, visita al médico. A veces se refiere el paciente al otro consultorio y también puede haber alguna que otra interconsulta si parece oportuno. De esta manera se llenaron primero los consultorios de Chiapas y después los del IMSS en todo México.

UNA EVALUACIÓNN POSITIVA
Ya se hizo esta experiencia en Bolivia y la evaluación de su resultado nos la ofrece el Dr. Fernández, al darnos la respuesta recibida por varios de sus entrevistados a la siguiente pregunta: "¿Sería bueno que hubiera instituciones, oficinas donde pudiera trabajar médico, enfermero, kallawaya más?"“Se puede trabajar, se puede, se puede. Por ejemplo donde el Walter hay doctor, cirujano, hay naturista, hay kallawaya, también matronas, enfermeras de los partos. Son cinco grupos, digamos: doctor, kallawaya, huesero, parteras que hacen nacer wawitas junto con nosotros. Está resultando bien. Todo el grupo tiene cada uno su oficina, su consultorio cada uno. (¿Juan Vila?) ¡Qué bien que trece años después de la Inauguración de ese consultorio con el Dr. Javier Torres Goitia, sea uno de los kallawayas el que evalúe diciendo que "está resultando bien"!Ese consultorio se inspiró en los del IMSS-CCPLAMAR en México y se abrieron muchos similares a él.

CONCLUSIONES FINALES
Gerardo Fernández tiene todo un capítulo de conclusiones. Trataré de hacer un resumen sintético de las conclusiones del autor a veces con sus palabras y otras con las mías: · Cada cultura resuelve sus problemas desde sus propios puntos de vista, sus capacidades y recursos. También se resuelven los problemas de salud desde la propia perspectiva. · Hay enfermedades definidas como ajenas que pueden resolverlas los ajenos: Postas y centros sanitarios... · La Antropología Médica tiene como objeto de estudio y análisis todos aquellos aspectos implicados en la conceptualización cultural de la enfermedad y su resolución terapéutica, y constituye una perspectiva analítica particularmente oportuna en ciertos estados de América Latina de marcado talante pluricultural y multilingüe donde abundan los conflictos. · Bolivia, por sus actuales características de último país dc América en la atención de la Salud, debería tomar en serio las directrices y orientaciones que las políticas sanitarias internacionales demandan del Estado boliviano. La "delegación" de semejante responsabilidad en ONGs internacionales privadas acrecienta una zanja crítica de separación entre las formas de la medicina étnica y las manifestaciones habitualmente prepotentes de los equipos sanitarios convencionales. Lo mismo ocurre con la formación universitaria de licenciados en medicina y profesionales sanitarios. No hay ningún área formativa o simplemente informativa en su perfil curricular académico sobre la diversidad cultural y las peculiaridades del entorno social donde van a ejercer su profesión. · Las relaciones de poder, de autoridad, de competencias médicas, de terapias, la relación entre médico y paciente, el gravamen económico, el sentido de eficacia, la tozudez e intolerancia de los pacientes, la referencia y delegación cuando ya nada se puede hacer, los fracasos tanto desde el curandero como en el quirófano, son aspectos clave que resultan sustancialmente diferentes entre los equipos convencionales y las formas que se adoptan en el seno de las diferentes culturas indígenas americanas. · "El profundo sentimiento humanista que aparece inmerso en las prácticas médicas aymaras... debiera hacernos reflexionar sobre la humanización de la medicina académica." · "Resulta gratificante contrastar desde la Antropología la diversidad de opciones planteadas por los diferentes grupos étnicos americanos en relación con el tratamiento de la enfermedad. Gratificante en el sentido de resistencia y freno a las pretensiones de globalización cultural que imperan en estos tiempos." Hay otros temas sobre los que invito a reflexionar, como "la importancia del conocimiento de la lengua de los pacientes" y las "conceptualizaciones nativas de la enfermedad". ¿Se puede reflexionar sin el parecer de la otra parte? ¿Se encuentran médicos dispuestos a aceptar equivalencias, simetrías de poder y respeto sobre el quehacer de los sabios y médicos nativos? ¿Puede enriquecerse en estos debates el que sonríe altanero desde su trono de la verdad absoluta'? Escuchemos a Gerardo: Mientras los médicos van al año de provincia entusiasmados porque van a "aprender", sus pacientes los van a "sufrir" en dicho aprendizaje. Pareciera que estamos ante una ametralladora. No es así, el Dr. Gerardo Fernández considera también una injusticia. menospreciar los esfuerzos y progresos efectuados en atención materno infantil, los servicios dc atención de parto y postparto subvencionados, la aparente gratuidad de algunos productos (vacunación rural) y el precio asequible de las consultas rurales... Tampoco se pueden desconsiderar las condiciones en que los equipos médicos realizan su labor. Pone el ejemplo de un ecógrafo "recién estrenado" y "recién estropeado." Cuando uno piensa que a 50 km. de la sede del gobierno, el médico de provincia se encuentra sin camino asfaltado, sin electricidad, sin laboratorio, sin farmacia, sin comodidades, sin amigos y sin la mínima capacidad para comprender la lengua de sus pacientes, no puede echar toda la culpa a ese licenciado que está con las manos atadas, impotente ante los problemas que se le vendrán encima. Su mundo teórico se le derrumbará. Carecerá de recursos elementales para la solución de los casos y acabará frustrado sin ningún deseo de regresar a un tormento similar. Al salir será el peor propagandista de semejante tortura, preparará sus maletas para la fuga de su cerebro al extranjero. Hay cosas que aterran a nuestro antropólogo, como traer hijos que no van a poder ser atendidos adecuadamente, los planteamientos de control de natalidad impulsados por cl Estado, como en el ejemplo peruano, sin una formación previa. Eso no es interculturalidad, dice, eso es violación a los derechos humanos. Pide respuestas estructurales que afecten las condiciones económicas y políticas favorables a una aplicación médica intercultural. Propone dignificar el papel del médico rural. Mientras sus compañeros hacen maestrías y doctorados, el médico rural trabaja en las peores circunstancias y sin alicientes... "El médico rural no deja de ser una víctima más en todo este proceso, junto con sus pacientes." Hubiera querido transcribir las Conclusiones del libro Autopsia de la Enfermedad. La automedicación y el itinerario terapéutico en el sistema de Salud de Vallegrande; Bolivia, del Dr. Edgar Valdez Carrizo. Peroo creo que se lo puede solicitar a los editores. Recomiendo también la publicación Medicina Tradicional 500 años después. Historia y consecuencias actuales, editado por Carlos Roersch, los lDres. José María Tavares, Eduardo Menéndez (Instituto de Medicina I)ominicaba, 1993), que recoge aportes del II Seminario Latinoamericano sobre la Teoría y Práctica en la Aplicación de la Medicina Tradicional en Sistemas Formales de Salud.

PASOS HACIA l.A ESPERANZA
Comparando con la realidad de hace 25 años, creo que se están dando pasos de esperanza, ya que entonces hubiera sido imposible pensar en el encuentro de julio pasado ( 1997) para la enseñanza de la Medicina Tradicional en las Universidades. (Se hicieron dos de esos encuentros y quedaron en nada!!! Esto ya no entra en el ámbito de la esperanza) Bolivia es el único país de América que aceptó formalmente la vigencia de las medicinas indígenas y llegó a reglamentar el ejercicio de las alternativas. No olvidemos que en el "Plan Global de Salud de 1986", la Medicina Tradicional fue tenida en cuenta en la Atención Primaria, para la Educación sanitaria, en Materno infantil y en Investigación. Era imposible pensar en estudiar las plantas medicinales y ahora se realizan esos estudios en diversos institutos dependientes de facultades de farmacia, bioquímica y química. De hecho hay equipos de investigadores y laboratorios muy bien implementados. Se han estudiado más de 500 plantas medicinales en los últimos años. Hay grupos de médicos y personal de salud, especialmente salubristas, que muestran una apertura notable que en las circunstancias actuales hay que aprovechar. Hay, a la vez, conciencia de los propios límites y de la necesidad expresa de complementación en muchos de los indígenas expertos en curar. Es verdad que hay abusos, sobre todo en los suburbios, a causa de haber abortado la "reglamentación" que se elaboró muy democráticamente desde el Ministerio dc Salud en el año 1986. Creo firmemente, sin embargo, que las experiencias positivas de atención médica en el campo son fugaces y se deben a la capacidad de apertura y respeto que pueda tener el personal por la gente atendida y su entorno cultural. Todo eso está siempre bajo la sombra de la transitoriedad. Ha dependido siempre de personas de buena voluntad, y lastimosamente la guerra entre "Brujos y Kharisiris" continúa con sus funestos efectos mientras no haya muestras claras de mutuo respeto entre las partes en pugna. En mi opinión es más difícil que el médico criollo o "gringo" acepte al sabio indígena. Lo contrario no resulta imposible. Si bien es verdad que hace un siglo eran los indígenas los "herméticos", -"es harto frecuente due ni el nombre de una planta nos quieren enseñar", afirmaba Be1isario Díaz Romero'-, son ellos hoy los más abiertos, como lo demuestran las actitudes de Petrona Mamani y Julio Quenta, que piden una íntima relación matrimonial “chachawarmi” con los médicos. En palabras del Dr. Gerardo Fernández Juárez: las soluciones tienen que ser muy serias, "no pueden ser soluciones de plomero, un remiendo aquí, una chapuza allá, pero el problema sigue resultando estructural a lo largo de toda la cañería".Corresponde a las autoridades de salud y a quienes programan el pensum y los curricula de las facultades de ciencias de la salud el no dudar más en incorporar la Antropología Médica, junto a otras materias complementarias tales como las lenguas nativas, la cosmovisión de salud de cada etnia o nacionalidad, la farmacopea local, el conocimiento de la realidad, como elementos mínimos que guíen el trabajo del futuro médico de las provincias y zonas suburbanas de Bolivia. Ojalá tengamos Políticas y Estrategias de Estado en materia de Salud y que nunca más la Medicina Tradicional sea la bandera de un solo partido político. Gracias, Gerardo, y ojalá tu obra caiga en buena tierra para producir frutos de salud abundantes.

Jaime Zalles Asin 10 de abril de 2004